Биопсия простаты под контролем кто

При подозрении на рак или другие заболевания простаты пациенту назначают различные исследования, в число которых входит биопсия предстательной железы. С помощью этого метода специалист получает ткани, которые впоследствии отправляются в лабораторию. Там проводится гистологическое исследование, позволяющее определить тип опухоли, ее стадию и характер развития. На основе полученных после биопсии данных определяется тактика лечения. Подробности об этом исследовании необходимо знать каждому представителю сильного пола.

Что такое биопсия предстательной железы

Под данным словом понимается инвазивная медицинская манипуляция. Биопсия простаты проводится в амбулаторных условиях для диагностирования рака предстательной железы у мужчин. Специальным оборудованием забирают фрагменты патологических тканей и отправляют на гистологию. Ранее биопсию проводили, пальпируя железу. Сейчас она выполняется под контролем аппарата для ультразвукового исследования, что сводит риск осложнений к минимуму. Гарантия достоверности результата биопсии стопроцентная.

Биопсия простаты – очень точное исследование, благодаря которому специалист сможет понять, рак ли у пациента или же какое-либо другое заболевание предстательной железы. Ее назначают в следующих случаях:

  1. При первичном пальпационном ректальном исследовании предстательной железы доктор обнаруживает уплотнения, узлы или другие аномалии.
  2. Анализ крови свидетельствует о повышенном уровне простат-специфического антигена (ПСА). Если он постоянно большой или растет, то для уточнения диагноза биопсия проводится повторно. Еще одним показанием является понижение свободного ПСА по отношению к общему, что тоже повышает вероятность рака.
  3. При проведении ТРУЗИ врач обнаружил участки с подозрительно низкой эхогенностью, что может свидетельствовать о раке.
  4. Опухоль подтверждена другими исследованиями, но нужно узнать, доброкачественная ли она (аденома) или злокачественная (рак). Во втором случае сразу уточняется стадия.

Биопсия проводится разными способами. То, какой из них применить, должен выбирать врач, принимая во внимание индивидуальные особенности пациента. Существуют такие виды биопсии:

  1. Трансректальная. Оборудование вводится в задний проход, при этом пациент принимает коленно-локтевую позу, ложится на спину с приподнятым тазом или набок. В область предстательной железы вводится анестетик. Исследование выполняется пружинной иглой под контролем ТРУЗИ. Трансректальная или мультифокальная биопсия делается быстро. При этом происходит несколько заборов ткани с разных участков органа.
  2. Трансуретральная биопсия. Проводится в положении лежа на спине под общей, спинальной или местной анестезией. Выполняется режущей петлей для взятия материала с цистоскопом – гибким зондом с подсветкой и видеокамерой. Введение оборудования в мочеиспускательный канал.
  3. Трансперинеальная биопсия. Данная методика доступа применяется реже остальных. Пациент ложится на спину или набок, ему вводят общий или местный наркоз. В области промежности выполняется надрез, в который помещают биопсийную иглу и проворачивают. В прямую кишку пациента врач вводит палец, чтобы зафиксировать предстательную железу и прекратить кровотечение после операции. Забор проводится несколько раз с разных участков.

Биопсия простаты в настоящее время единственный способ окончательно диагностировать рак простаты.

Она также помогает дифференцировать раковую опухоль от доброкачественной гиперплазии предстательной железы или шаровидного расширения простаты (очень распространенное состояние у людей среднего возраста и пожилых мужчин), что требует иного подхода к лечению, чем рак.

Биопсия простаты может быть назначена в следующих случаях:

  • Если врач обнаружит узелок или другую аномалию во время пальцевого ректального исследования.
  • Также эта процедура назначается, когда анализ крови показывает повышенный уровень простат-специфического антигена, хотя есть несколько причин повышенного уровня ПСА: более высокие уровни его иногда связаны с раком. Тенденция к увеличению уровня ПСА с течением времени может побудить уролога назначить больному биопсию.

Биопсия не только обнаруживает рак; она также предоставляет информацию об агрессивности заболевания и помогает врачу принять верное решение относительно тактики лечения.

  • Малоинвазивная биопсия предстательной железы бывает аспирационной (тонкоигольной) без использования УЗИ-техники, но наиболее эффективно проводить ее под ультразвуковым контролем. Эта техника известна как трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ). Средняя цена на данную услугу в Москве составляет 20 200 рублей.
  • Биопсия простаты также может быть выполнена с использованием информации МР-томографии, которая обеспечивает более детальные изображения простаты по сравнению с ультразвуковым методом.
  • И, наконец, изображения МР-томографии могут быть слиты в режиме реального времени с ультразвуковыми изображениями — МРТ / ТРУЗИ фьюжн биопсия.

Преимущества биопсии простаты:

  • Проводится в амбулаторных условиях.
  • Помогает точно диагностировать патологии простаты и ускорить начало соответствующего лечения.
  • Биопсия помогает различать рак и аденому предстательной железы.
  • Время восстановления после взятия биопсийного материала является коротким и пациенты могут вскоре возобновить свою обычную деятельность.

Как проводится трансректальная ультразвуковая биопсия:

  • За полчаса перед процедурой делается клизма, чтобы очистить прямую кишку от кала. Благодаря этому, простата будет лучше видна и снизится риск заражения.
  • Иногда врач делает инъекцию местного анестетика или седативного средства в область прямой кишки, чтобы свести к минимуму дискомфорт во время процедуры.
  • Во время процедуры пациенту будет предложено лечь на левый бок, с согнутыми ногами.
  • Врач сначала проводит пальцевое ректальное исследование пальцем в перчатке.
  • Затем полый ультразвуковой зонд будет вставлен в прямую кишку больного. Зонд предварительно стерилизуют, надевают презерватив, чтобы обеспечить защиту от любой инфекции, и смазывают, чтобы помочь ему легко скользить по прямой кишке. Внутри зонда проводится небольшая полая игла.
  • При непрерывной ультразвуковой визуализации, врач может просматривать продвижение иглы в режиме реального времени.
  • Как правило, в ходе процедуры берется от 6 до 14 образцов, после чего зонд извлекают.
  • Затем больной некоторое время находится под наблюдением врача, чтобы предупредить возможные осложнения биопсии простаты.
  • Вся процедура ТРУЗИ обычно завершается в течение 30 минут или меньше.

Метод биопсии через промежность:

  • Пациента просят расположиться на левом боку или на спине, согнув колени и разведя бедра.
  • Кожу между мошонкой и прямой кишкой очищают антисептическим раствором.
  • Пациенту вводят местный анестетик, это может привести к краткому покалыванию.
  • Когда обрабатываемая область онемела, врач делает крошечный разрез в коже.
  • Врач помещает палец в перчатке в прямую кишку больного, чтобы найти и стабилизировать предстательную железу.
  • Пункционная биопсия делается с помощью шприца и тонкой полой иглы, проведенной через разрез несколько раз, чтобы сделать забор образцов из различных частей железы. Для того чтобы лучше контролировать процесс промежностной биопсии, эта процедура часто проводится с применением компьютерного томографа или магнитно-резонансного томографа.
  • После этой процедуры наложение швов, как правило, не требуется.
  • Полученный биоптат будет отправлен в лабораторию для гистологического анализа.

Трансуретральный метод биопсии простаты:

  • Пациент располагается на спине с согнутыми в коленях ногами и разведенными бедрами. Процедура может быть выполнена под местным или общим наркозом.
  • Врач вставит цистоскоп (гибкую трубку) в отверстие в конце пениса пациента и проведет ее через мочеиспускательный канал до предстательной железы. С помощью крошечных инструментов, вставленных через цистоскоп, берутся образцы предстательной железы. Затем цистоскоп извлекают, а образцы будут отправлены в лабораторию, где и будет дано заключение — есть в биоптате раковые клетки или нет.

Подготовка к биопсии простаты: рекомендации и основные противопоказания

За 7-10 дней до процедуры нужно прекратить или ограничить использование разжижающих кровь препаратов, чтобы предотвратить чрезмерное кровотечение во время и после биопсии. Анализ крови в день процедуры может потребоваться, чтобы проверить свертываемость крови.

Подготовка к биопсии простаты включает в себя антибиотики (непосредственно перед процедурой), в качестве дополнительной защиты от инфекции, а также лекарства от боли и тревоги.

Тем, кто проходит биопсию под контролем МРТ, будет предложено снять любые металлические предметы, такие как ювелирные изделия, часы, и слуховые аппараты. В этом случае важно сообщить врачу о металлических имплантатах, таких как кардиостимуляторы.

Диета за день до и непосредственно в день проведения биопсии включает только легкие закуски. Пациенту также могут предложить сделать клизму.

Тем, кто намеревается принять успокоительное или перенести наркоз во время процедуры, желательно воспользоваться помощью родственника или друга, который сможет отвезти домой после биопсии.

Противопоказания к биопсии простаты:

  • чрезмерно тяжелое состояние здоровья;
  • инфекционные заболевания в острой стадии;
  • нарушения свертываемости крови, не поддающиеся контролю;
  • острые воспалительные процессы в прямой кишке;
  • острый простатит;
  • тяжелый геморрой.

Биопсия простаты, как правило, безопасна. Риски и осложнения включают:

  • Инфекционное заболевание.
  • Проблемы с отхождением мочи.
  • Аллергические реакции на лекарства.
  • Кровотечение или кровоподтеки на месте биопсии.
  • Кровь в сперме или кале (обычно исчезают через некоторое время).
  • Сексом заниматься можно спустя неделю после процедуры.

Трансректальная биопсия простаты, пункционная и мультифокальная: отличия и достоинства

Существуют три основных способа выполнения биопсии простаты.

Трансректальная биопсия простаты под пальцевым контролем (выполняется иглой-пистолетом) или трансректальная мультифокальная биопсия простаты под контролем УЗИ-аппарата — это наиболее распространенный и потому доступный метод.

Его стоимость в российских клиниках начинается от 6 000 рублей. Гистологическое исследование идет по отдельной цене – от 2 до 7 тысяч рублей.

Биопсийная пружинная игла для забора биоптата из 6 точек и более (обычно от 14 до 20) вводится не через промежность, а анально, под контролем трансректального ультразвукового сканирования. Этот метод позволяет обойтись без госпитализации, и не требует общей и местной анестезии. А это уменьшает стоимость исследования и позволяет избежать рисков, связанных с наркозом.

Другие методы биопсии простаты используются, но не очень часто. К ним относятся:

  • Трансуретральная — через мочеиспускательный канал. Использование спинальной, местной или общей анестезии позволяет избежать болевых ощущений. Данный метод показан для диагностики рака простаты при необходимости получения большого объема биоптата. Например, для дифференцирования рака простаты стадий Т0а и Т0б после того, как предшествующая пункционная биопсия простаты выявила стадию Т0.
    Цена — от 15 000 рублей.
  • Промежностная пункционная биопсия простаты или трансперинеальный подход через промежность. Этот метод может быть использован по одной из причин:
    1. если рак подозревается в передней части железы слишком далеко от прямой кишки для ТРУЗИ;
    2. если трансректальное ультразвуковое исследование не представляется возможным из-за предшествующей ректальной хирургии.

    Данный метод позволяет избежать контакта иглы с прямой кишкой, снижая риск развития инфекции. При трансперинеальном методе можно взять большое количество биоптата, а это позволяет с высокой степенью вероятности обнаружить или исключить наличие злокачественных клеток.
    Цена — от 10 000 рублей.

Результаты биопсии простаты: расшифровка и основные моменты

Врач получит результаты биопсии спустя несколько дней после процедуры. Время, которое требуется на расшифровку и интерпретацию результатов, может варьироваться в зависимости от сложности анализа, необходимости проконсультироваться с другим специалистом и других факторов.

Положительные результаты биопсии простаты означают, что были обнаружены злокачественные клетки.

Лаборатория присвоит клеткам класс в соответствии со шкалой Глисона — это помогает предсказать, насколько быстро будет расти рак.

Биопсия также может показать клетки, которые выглядят аномальными, но не обязательно свидетельствуют о наличии рака. В этом случае может потребоваться повторная биопсия.

Биопсия – это информативный и точный вид диагностики, помогающий определить характер опухолевого процесса.

Биопсия простаты – что это

Окончательный диагноз рака предстательной железы ставится после проведения биопсии простаты. Во время диагностической процедуры, у пациента берут забор тканей для анализа. Для большей достоверности, с помощью иглы забирают несколько образцов с разных участков железы, впоследствии отправляемых на гистологию.

Ясно различимые клинические маркеры рака простаты в результате биопсии, помогают установить или опровергнуть наличие онкологических процессов. Преимущество диагностического исследования – возможность одновременного определения характера образования и его агрессивности по шкале Глисона.

Что показывает пункция простаты

Проведение биопсии обычно назначается, если результаты клинического анализа крови на простат-специфический антиген показали существенное превышение нормы. Другие диагностические процедуры не могут с большой вероятностью достоверности доказать или опровергнуть наличие онкологических процессов в предстательной железе.

Ошибки при биопсии при выявлении рака простаты бывают достаточно редко. Достоверность анализа находится на уровне 92-96%.

Расшифровку биопсии делает уролог после получения результатов анализов. Не всегда во время пункции удается сделать забор тканей, поврежденных онкологией. Бывают случаи с ложноположительным результатом.

Если все остальные диагностические процедуры и клинические исследования указывают на онкологию, проводится повторная биопсия, обычно не ранее чем через полтора месяца. Оптимально выдержать период в 4 месяца, прежде чем взять повторный забор тканей на гистологию.

Результаты исследований будут готовы через 6-8 дней. В некоторых случаях придется подождать до 14 дней. На гистологическом исследовании ставится заключение уролога. Диагноз может быть уточнен после консультации онколога.

Кому противопоказана биопсия

Основные противопоказания к биопсии предстательной железы связаны с общим истощением организма пациента, наличием инфекционных воспалительных процессов – всего того, что может не дать быстро зажить месту забора тканей и привести к осложнениям.

Получение образцов для гистологии запрещено в следующих случаях:

  • Тяжелое состояние пациента.
  • Нарушения свертываемости крови.
  • Воспаления прямой кишки, особенно на фоне развивающегося геморроя.
  • Наличие острых инфекционных заболеваний.

В целом, биопсия — это безопасный метод диагностических исследований, отличающийся высокой точностью и информативностью. Проведение процедуры малоинвазивное, не требует госпитализации пациента.

Методы биопсии простаты

Для получения образцов предстательной железы используют несколько техник биопсии, отличающихся методом проведения, количеством участков, с которых собирают ткани на анализ. Существует несколько типов используемого оборудования для забора тканей.

Выбор метода диагностического исследования зависит от состояния пациента, необходимой точности исследований, наличия сопутствующих заболеваний, делающих невозможным использование какой-либо из методик, а также вероятных осложнений после пункции.

Чтобы не запутаться в сложных медицинских терминах, можно разделить наиболее распространенные виды диагностических процедур на несколько классов:

    Трансректальная биопсия предстательной железы – считается «золотым стандартом» исследований, назначается в 85% случаев. При обследовании через анальное отверстие вводят УЗИ зонд. Врач, визуально контролирует и определяет точки забора тканей. Далее через зонд подводят пистолет с автоматической иглой.
    Пункционная биопсия предстательной железы под контролем УЗИ – наиболее информативный, точный и безопасный метод исследований.

Трансперинеальная биопсия – проводится редко, исключительно по прямым показаниям. Для введения инструментов делается небольшой разрез в области промежности. По этой особенности методика получила второе название – промежностная биопсия. В разрез вводят иглу для исследований. К месту забора инструменты направляют под контролем пальца, введенного в анальное отверстие.
Трансперинеальная биопсия простаты в диагностике рака предстательной железы, считается методом диагностики, имеющим больший риск осложнений, чем во время трансректальной диагностики.

  • Аспирационная биопсия – метод диагностики практически не используемый в последнее время по причине малой информативности. Забор тканей выполняют через прямую кишку с помощью шприца. Образцы подходят для цитологии, выполнить гистологию по ним не получится, что существенно уменьшает точность исследования.
    Тонкоигольная или аспирационная биопсия отличается болезненностью процедуры и высоким риском осложнений, поэтому в настоящее время почти не применяется.
  • При подозрении на рак простаты, трансректальная биопсия предстательной железы под УЗИ контролем, это наиболее предпочтительный метод. Врач проводит забор тканей не в слепую, а под визуальным контролем. Предстательная железа травмируется минимально.

    На результаты проведения биопсии влияет человеческий фактор. Во время пункции хирург может не попасть в поврежденный участок железы и сделать забор здоровых тканей. По этой причине проводятся полифокальная и мультифокальная (расширенная) биопсии простаты. У каждого метода диагностики есть свои особенности:

    • Полифокальная биопсия – проводится под контролем УЗИ аппарата. Для исследования берут до 12 различных образцов железы.
    • Сатурационная биопсия – на данный момент, один из наиболее точных и информативных методов. Забор тканей делают из 24 точек железы. Расширенная биопсия, в отличие от других методов, позволяет выявить онкологию на начальных стадиях.

    Выполнение биопсии простаты

    Перед назначением биопсии лечащий врач определяет, есть ли абсолютные показания для ее проведения. Еще перед диагностической процедурой обязательно назначают ТРУЗИ, клинические анализы крови на ПСА. Только после получения всех результатов исследований и определении, что биопсия действительно необходима, уролог принимает решение о порядке проведения пункции.

    Сразу после принятия решения, врач проводит беседу с пациентом, подготавливает его к процедуре. На этом этапе выбирается вид анестезии и метод забора тканей.

    Как подготовиться к пункции простаты

    Подготовка к биопсии простаты проводится в несколько этапов:

    • Сбор анамнеза – от лечащего врача зависит определение наличия факторов, способных вызвать осложнения и сделать выполнение диагностического исследования невозможным. Любые нарушения в свертываемости крови, наличие воспалительных процессов – прямые противопоказания к биопсии.
      Как минимум за неделю до процедуры прекращают прием любых препаратов разжижающих кровь. Под запрет подпадают Гепарин, Аспирин, Варфарин, Энокспарин.
    • Назначение антибактериальной профилактики – чтобы предотвратить инфекционное заражение, за несколько дней до проведения биопсии назначается ряд антибиотиков, направленных на подавление инфекционного агента. После проведения пункции, антибактериальная терапия продолжается в течение 4-6 дней.
    • Кровоостанавливающие препараты – прописываются уже после проведения процедуры. По индивидуальным показателям пациенту могут назначить прием препаратов за 7-10 дней до пункции.
    • Очистительная клизма – проводится непосредственно перед трансректальной биопсией. Прямая кишка очищается от фекальных масс, препятствующих вводу датчика ТРУЗИ и подведению инструментов.
    • Психологическая помощь – до проведения пункции, лечащий врач подробно объясняет, как будут проходить манипуляции, что будет чувствовать пациент и какими осложнениями грозит процедура.

    Существуют некоторые рекомендации, призванные сделать результаты анализов достовернее. Пациенту рекомендуется воздержаться от любых физических нагрузок перед проведением биопсии, отказаться от утреннего приема пищи.

    Анестезия при биопсии

    Современные методы проведения биопсии проходят полностью безболезненно для пациента. При трансуретральной диагностике используется обезболивающий гель. Неприятные ощущения сводятся: к незначительному болевому синдрому, по интенсивности напоминающему укол во время инъекции.

    Можно использовать более сильное обезболивающее. При необходимости, пункция проводится под общей анестезией. В большинстве случаев назначается гель с лидокаином. По индивидуальным показаниям назначаются инъекции в сосудисто-нервный пучок, расположенный возле предстательной железы.

    Как проводится пункция простаты

    Современные методы диагностики существенно улучшили информативность и точность пункции предстательной железы. Забор тканей стал выполняться с помощью пистолета для биопсии, способом, отличающимся малой травматичностью и минимизацией побочных эффектов и осложнений.

    Процедура выполняется следующим образом:

    • Больной при проведении биопсии предстательной железы находится в лежачем положении, на спине. Ноги согнуты в коленях.
    • Автоматическое устройство для биопсии предстательной железы вводится в прямую кишку. Сначала подводится датчик ТРУЗИ, после этого вводится пистолет для введения анестетика и взятия тканей.
    • Врач определяет места забора тканей и делает несколько «выстрелов» иглой с помощью устройства для биопсии.
    • Образцы помечаются и передаются на дальнейшее гистологическое, и цитологическое исследование.

    Стоимость биопсии во многом зависит от того, как много образцов будет браться на анализ. Пациент оплачивает анестезию и все анализы, необходимые для определения целесообразности диагностики. Придется купить иглы для проведения забора. Общая стоимость в зависимости от клиники, составит от 4500-6000 руб.

    Классификация результатов биопсии

    Образцы тканей проходят цитологическое и гистологическое исследование. Интерпретация результатов оставляется за лечащим врачом, проводящим пункцию. После проведения процедуры требуется от 6 до 14 дней для получения заключения.

    Гистологическое исследование биопсийного материала может показать:

    • ПИН – обнаружение простатической интраэпителиальной неоплазии (предракового состояния) указывает на значительную вероятность развития онкологии. Высокий показатель указывает на возможность обнаружить рак при повторной пункции, через полгода. Низкий ПИН предваряет появление онкологии за 3-5 лет.
    • Злокачественное образование – образцы тканей могут показать наличие онкологических процессов. Потребуются дополнительные исследования по шкале Глисона, чтобы определить прогноз терапии и степень развития рака.
      Достоверность биопсии около 80%. При обнаружении онкологии, могут понадобиться дополнительные анализы. После биопсии назначается МРТ простаты, повторная пункция, помогающая уточнить диагноз.
    • Доброкачественное образование – в этом случае рекомендуется проведение медикаментозной терапии. Необходимости в повторном заборе и исследовании биоптата нет, за исключением случаев, когда другие анализы и самочувствие пациента показали ухудшение работы железы (увеличение ПСА, появление гематурии и т.п.).

    На сроки готовности биопсии на рак влияет количество образцов, собранных для анализа, необходимость в проведении цитологии и гистологии одновременно. Как правило, результаты приходят к лечащему врачу через 1-2 недели.

    Чтобы сократить время диагностического исследования результатов биоптата, очерёдность обследования на цитологию и гистологию отсутствует. В лаборатории делают срезы тканей и отправляют их на исследование одновременно.

    Последствия и осложнения после пункции простаты

    Идеального метода диагностики, способного определить наличие онкологического заболевания, не существует. Есть вероятность осложнений и после пункции железы. Перед тем как соглашаться на процедуру, каждый пациент информируется о возможных побочных эффектах биопсии:

    • Сепсис – на инфекционное заражение указывает температура после биопсии, продолжающаяся более 2 дней, сопровождающаяся ознобом или лихорадкой. Вероятность воспалительно-инфекционных осложнений достаточно высокая, поэтому перед назначением пункции обязательно проводится антибактериальная профилактика.
    • Проблемы мочеиспускания – возможные осложнения связаны с опуханием травмированных тканей предстательной железы. При сильном отеке наблюдается задержка мочи. Симптом носит временный характер и обычно проходит самостоятельно.
    • Гематурия и гемоспермия – кровь в моче появляется за счет небольшого кровотечения от травмирования тканей железы. Симптом не представляет угрозы, если проходит в течение 1-2 суток. При гематурии продолжающейся дольше этого периода, следует сообщить врачу.
      Насторожить должна и кровь в сперме. Секс после биопсии простаты возможен только спустя 7-10 дней. Гемоспермия указывает на не прекратившееся внутреннее кровотечение.
    • Усиленное развитие онкологии – теоретически, поврежденные раковые клетки активно восстанавливаются и разрастаются. Но биопсия щадящий метод. Риск развития онкологии по причине взятой пункции настолько незначителен, что процедуру рекомендуют делать всем пациентам с подозрением на рак.

    Отзывы о биопсии предстательной железы показывают, что простое следование рекомендациям лечащего врача, в несколько раз сокращает риск осложнений после диагностической процедуры.

    В течение 7-10 дней стоит воздерживаться от половых отношений, приема горячей ванны и душа, употребления алкоголя и курения.

    После биопсии предстательной железы нельзя делать физические упражнения и допускать любую нагрузку на органы малого таза.

    Диета после биопсии простаты

    Полное восстановление после биопсии предстательной железы происходит в течение 4 месяцев. Чтобы облегчить состояние пациента и свести количество неприятных симптомов к минимуму, составляется диета.

    Хорошо зарекомендовал себя лечебный стол №5. Общее правило питания: пациент с проблемами предстательной железы не должен впадать в крайности, питаться много или морить себя голодом. Лучше составить полноценный рацион с большим количеством полезных витаминов и минералов. Предпочтение отдают морепродуктам и диетическому мясу.

    Источники: http://sovets.net/11772-biopsiya-predstatelnoj-zhelezy.html, http://prostatitoff.net/diagnostika/biopsija-prostaty/, http://ponchikov.net/health/urologiya/603-biopsiya-predstatelnoy-zhelezy.html

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *